Ehdotuksen tekijä
(urheiluseura, järjestö tai muu yhteisö)
(Kenelle) Nimi
(suku- ja etunimet, puhuttelunimi alleviivattuna)
Syntymäaika ja -paikka
Arvo tai ammatti
Kotikunta
Urheiluseura, järjestö, liitto tai muu yhteisö
Osoite
Ehdotettava ansiomerkki
Kultainen
ansiomerkki
Hopeinen
ansiomerkki
Prossinen
ansiomerkki
Pienoislippu
Perustelut
Laskutustiedot
Verkkolaskuosoite
Operaattoritunnus
Laskutussähköpostiosoite
Laskutuspostiosoite
Lähetä